[별지 제1호서식]

취업지원 신청서

※ 제4쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

(제1쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

1개월

①신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

주소

전화번호(휴대전화)

전자우편주소

②동의자

(신청인의 가구원)

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

신청인과의

관계

휴대전화 번호

가구원 포함‧ 제외사유(필요시)

[  ] 안내 문자 수신 동의

[  ] 안내 문자 수신 동의

[  ] 안내 문자 수신 동의

[  ] 안내 문자 수신 동의

[  ] 안내 문자 수신 동의

※ “동의자(신청인의 가구원)” 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성해 첨부합니다.

③[  ] 취업지원
서비스
수급자격

15~64세 중 가구단위의 월평균 총소득이 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소득(이하 “기준 중위소득”이라 합니다)의 100분의 100 이하인 사람 또는 18~34세 중 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 120 이하인 사람

* 65~69세 중 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 100 이하인 사람 및 18~34세 중 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 120을 넘는 사람은 취업취약계층으로 지원합니다.

취업취약계층 여부       1선택[     ]  2선택[     ]	해당없음 [     ]

* 취업취약계층에 해당하는 경우 4쪽 작성방법의 취업취약계층 표를 참고하여 해당 번호를 적습니다.

④[  ]
구직촉진
수당
수급자격

요건심사형: 15~69세 중 최근 2년 이내 취업경험이 100일(또는 800시간) 이상이면서 아래 ① 및 ②를 모두 충족한 사람

① 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 50 이하

② 가구원이 소유하고 있는 재산의 합계액이 3억원 이하

선발형(비경제활동인구): 15~69세 중 최근 2년 이내 취업경험이 100일(또는 800시간) 미만이면서 아래 ① 및 ②를 모두 총족한 사람

① 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 50 이하

② 가구원이 소유하고 있는 재산의 합계액이 3억원 이하

선발형(청년): 18~34세 중 최근 2년 이내 취업경험이 100일(또는 800시간) 미만이면서 아래 ① 및 ②를 모두 총족한 사람

① 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 120 이하(18~34세)

② 가구원이 소유하고 있는 재산의 합계액이 3억원 이하

* 구직촉진수당은 요건심사형 → 선발형(비경활) → 선발형(청년)의 순서로 심사하여 수급자격을 인정합니다.

본인은 구직촉진수당 수급자격 인정을 받지 못하고 취업지원서비스 수급자격 인정만을 받은 경우, 취업지원서비스만 지원받는 것에 동의합니다.

[   ]동의함  [   ]동의하지 않음

「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제8조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 위와 같이 취업지원서비스 및 구직촉진수당 수급자격의 인정을 신청합니다.

년        월        일

신청인                  (서명 또는 인)

○○지방고용노동(지)청장․제주특별자치도지사  귀하

첨부서류		해당 없음(다만, 공적 자료 조회 등으로 확인되지 않은 자료는 신청인에게 추가로 제출을 요구 할 수 있습니다)									수수료 없음
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처 리	[ ]인정 [ ]불인정				수급자격 인정 유형 :
					수급자격 불인정 사유 :
결 재	담당			팀장		소장 (과장)		청장 (지청장)		결재 연월일
										. . .

297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(제2쪽)

취업지원 신청을 위한 개인정보 및 고유식별정보의 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

1. 개인정보 및 고유식별정보를 제공받는 기관 및 지원 내용

- 기관: 고용노동부, ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제4조제2항에 따른 관할 직업안정기관, ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제8조제3항제5호의 사회보장정보시스템을 구축ㆍ운영하는 기관

- 지원 내용: ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 취업지원서비스(이하 “취업지원서비스”라 함) 및 같은 법 제18조에 따른 구직촉진수당(이하 “구직촉진수당”이라 함)

2. 개인정보(DB) 및 고유식별정보의 수집ㆍ이용 목적

- 취업지원서비스 및 구직촉진수당 수급자격 인정, 수급자 관리를 위한 개인정보 수집ㆍ이용

- ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제8조제3항 각 호의 정보통신망 등이 보유하고 있는 자료 또는 정보의 이용

- 같은 법 제9조제2항 각 호에 따라 법원ㆍ행정안전부ㆍ보건복지부ㆍ국세청 등 국가기관의 장, 지방자치단체의 장 및 관련 기관ㆍ단체의 장이 보유하고 있는 자료 또는 관계 전산망의 이용

- 같은 법 제9조제4항에 따라 관할 세무서장이 보유․제공하는 과세정보의 이용

3. 개인정보 및 고유식별정보의 수집ㆍ이용 항목

- 수급자격 인정을 받으려는 취업지원 신청인의 정보 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소

- ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣  제8조제3항 각 호의 정보통신망 등이 보유하고 있는 자료 또는 정보: 「고용보험법」에 따라 고용노동부장관이 설치ㆍ운영하는 정보통신망, 「고용정책 기본법」 제13조의2제1항제7호의 정보전산망, 「국민건강보험법」에 따라 보건복지부장관이 설치ㆍ운영하는 정보통신망, 「국세기본법」 제2조제19호의 국세정보통신망, 「사회보장기본법」 제37조제2항의 사회보장정보시스템, 「전자정부법」 제37조제1항에 따른 행정정보 공동이용센터, 「지방세기본법」 제2조제1항제28호의 지방세정보통신망

- 같은 법 제9조제2항 각 호에 따라 법원ㆍ행정안전부ㆍ보건복지부ㆍ국세청 등 국가기관의 장, 지방자치단체의 장 및 관련 기관ㆍ단체의 장이 보유하고 있는 자료 또는 정보: 사업자등록부, 국민건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ보훈급여ㆍ공무원연금ㆍ공무원재해보상급여ㆍ군인연금ㆍ사립학교교직원연금ㆍ별정우체국연금ㆍ농업직불금ㆍ농지연금의 가입 여부, 가입 종류, 소득정보, 부과액 및 수급액, 건물, 토지, 자동차, 건설기계 및 선박의 공시가격 또는 과세표준액, 주민등록표 등본ㆍ초본, 가족관계등록부(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서), 장애 정도, 북한이탈주민확인증명서, 사회보장급여 수급이력, 「국가기술자격법」이나 그 밖의 법령에 따른 자격취득 정보, 출입국 정보

- 같은 법 제9조제4항에 따라 관할 세무서장이 보유하고 있는 과세정보

4. 개인정보 및 고유식별정보의 보유 및 이용 기간

- 취업지원서비스 및 구직촉진수당 수급자격 인정, 수급자 관리를 위한 개인정보 수집ㆍ이용: 30년

5. 제3자 제공 및 공유에 관한 사항

- 제공 목적: ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제8조제3항에 따른 취업지원 신청인이 같은 법 제6조 및 제7조에 따른 취업지원서비스 및 구직촉진수당 수급자격을 갖추었는지 결정하기 위한 수급 요건의 확인ㆍ조사

- 제공받는 자: ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제8조제3항 각 호의 정보통신망 등을 운영하는 해당 기관ㆍ단체의 장 또는 같은 법 제9조제2항 및 제4항에 따른 법원ㆍ행정안전부ㆍ보건복지부ㆍ국세청 등 국가기관의 장, 지방자치단체의 장 및 관련 기관ㆍ단체의 장

- 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호) 등

- 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용기간: ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제27조에 따라 수급자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 구직촉진수당등을 지급받은 경우 그 지급결정을 취소한 날부터 5년 또는 같은 법 제29조에 따른 취업지원 종료일부터 3년

6. 개인정보 및 고유식별정보 수집･이용 및 제공 동의 거부권, 동의 거부에 따른 불이익 안내

- 취업지원 수급자격 인정을 위한 개인정보 및 고유식별정보의 수집ㆍ이용 및 제공 동의서는 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않는 경우에는 취업지원서비스를 신청할 수 없습니다.

7. 취업지원서비스 및 구직촉진수당과 관련하여 등록된 개인정보 및 고유식별정보는 위에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

(제3쪽)
개인정보 제공에 대한 동의 여부	본인은 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 수급자격의 인정을 받으려는 취업지원 신청인과 신청인의 가구원으로, 「개인정보보호법」 제15조에 따라 본인의 개인정보 제공(개인정보처리자로부터 수집ㆍ이용 및 제공을 포함)에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
민감정보 제공에 대한 동의 여부	본인은 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 수급자격의 인정을 받으려는 취업지원 신청인과 신청인의 가구원으로, 「개인정보보호법」 제23조에 따라 본인의 민감정보 제공(개인정보처리자로부터 수집ㆍ이용 및 제공을 포함)에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
고유식별정보 제공에 대한 동의 여부	본인은 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 수급자격의 인정을 받으려는 취업지원 신청인과 신청인의 가구원으로, 「개인정보보호법」 제24조에 따라 본인의 고유식별정보 제공(개인정보처리자로부터 수집ㆍ이용 및 제공을 포함)에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
과세정보 제공에 대한 동의 여부	본인은 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제9조제4항에 따라 관할 세무서장으로부터 제공받은 과세정보를 「개인정보보호법」 제17조에 따라 보건복지부장관이 구축ㆍ운영하는 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 대하여 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
개인정보 제3자 제공 동의 여부	본인은 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 수급자격의 인정을 받으려는 취업지원 신청인과 신청인의 가구원으로, 「개인정보보호법」 제17조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
불이익 안내 확인 여부	개인정보 및 고유식별정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의 거부권, 동의 거부에 따른 불이익 안내를 확인하였습니다.	[ ]확인함 [ ]확인하지 않음
※ 만 14세 미만인 자에 대해서는 반드시 법정대리인이 동의해야 합니다. ※ 아래의 동의는 휴대전화 문자 등 전자적 방법으로 할 수 있습니다. 본인은 위 개인정보 제공, 불이익 안내의 동의 또는 확인 여부에 대하여 위와 같이 선택하였음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 가구원1 성명 (서명 또는 인) 가구원2 성명 (서명 또는 인) 가구원3 성명 (서명 또는 인) 가구원4 성명 (서명 또는 인) 가구원5 성명 (서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서
※ 행정정보 공동이용 확인사항 - 주민등록등본ㆍ초본, 사업자등록증, 휴업ㆍ폐업사실증명원, 부가가치세 과세표준증명원, 소득금액증명원, 납세증명서, 장애인증명서, 국가유공자확인서(유족), 취업지원대상자, 병적증명서, 외국인등록사실증명서, 한부모가족증명서, 출입국정보, 검정고시합격증명서, 고등학교졸업증명서 등 - 그 밖에 가구원 확인, 소득 및 재산 조사, 취업경험요건 확인 등에 관한 자료 중 취업지원서비스 수급자격 확인을 위하여 고용노동부장관이 정하는 자료
※ 만 14세 미만인 자에 대해서는 반드시 법정대리인이 동의해야 합니다. ※ 아래의 동의는 휴대전화 문자 등 전자적 방법으로 할 수 있습니다. 본인은 ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제8조제3항에 따른 취업지원 신청인으로 그 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 수급요건의 확인ㆍ조사를 위하여 필요한 경우, ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 신청인과 신청인의 가구원에 대한 위의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 성명 (서명 또는 인) 가구원1 성명 (서명 또는 인) 가구원2 성명 (서명 또는 인) 가구원3 성명 (서명 또는 인) 가구원4 성명 (서명 또는 인) 가구원5 성명 (서명 또는 인)

(제4쪽)

유의사항

1. ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제10조제1항 본문에 따라 신청서를 제출한 날부터 1개월 이내에 수급자격 인정 여부를 결정하여 통지하는 것이 원칙이나, 같은 항 단서에 따라 수급자격 확인ㆍ조사에 시일이 걸리는 등 특별한 사유가 있는 경우에는 통지기한을 7일의 범위에서 연장할 수 있습니다.

2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자격자에 선정되거나 수급자격을 인정받아 구직촉진수당등을 지급받는 등의 부정행위가  확인될 경우 ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제27조, 제28조 및 제29조에 따라 구직촉진수당등의 지급결정이 취소되거나 구직촉진수당등의 반환명령과 추가 징수를 받을 수 있으며 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 지급이 종료될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자격자에 선정되거나 수급자격을 인정받아 구직촉진수당등을 지급받는 등의 부정행위를 다른 사람과 공모한 경우에는 ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제28조제3항에 따라 그 공모한 사람도 구직촉진수당등의 반환명령과 추가 징수에 대해 연대하여 책임을 지게 됩니다.

4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자격자에 선정되거나 수급자격을 인정받아 구직촉진수당등을 지급받는 사람과 이를 공모한 사람은 ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제38조제2항에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. ｢구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률｣ 제7조제2항 각 호에 따른 구직촉진수당 수급자격(선발형)은 예산의 범위에 따라 그 수급자격이 인정되지 않을 수 있습니다.

작성방법

① 및 ②란은 신청인 및 신청인의 가구원에 관한 해당 사항을 적습니다. ②란에 적은 가구원의 인적사항 등은 신청인의 취업지원 수급자격 인정을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공(동의하는 경우)에 활용됩니다.

2. ③란은 취업지원서비스를 신청하는 경우 해당부분([ ])에 “√” 표시합니다.

③란의 ‘취업취약계층’은 아래 표를 확인하여 해당하는 번호를 적습니다. 아래 각 분류의 세부 요건은 취업지원제도에 관한 고용노동부장관의 고시(｢국민취업지원제도 운영규정｣ 별표 1)를 참고하시기 바랍니다.

①	기초연금 수급자 등	②	생계급여 수급자	③	노숙인등 비주택거주자	④	북한이탈주민	⑤	여성가장
⑥	결혼이민자	⑦	결혼이민자의 외국인자녀	⑧	신용회복지원자	⑨	위기청소년 등	⑩	자유무역협정 피해실직자
⑪	건설일용직 근로자	⑫	국가유공자 가구원 중 취업지원 대상자	⑬	취업맞춤특기병	⑭	미혼모(부)ㆍ한부모	⑮	니트(NEET)족
⑯	청년	⑰	대학교(대학원) 졸업예정자	⑱	산업재해로 장애를 입은 사람	⑲	고용위기지역 및 고용재난지역 등의 실직자	⑳	일자리안정자금 지원요건 충족 이직자
㉑	「기업활력 제고를 위한 특별법」에 따른 참여자	㉒	특별고용지원업종의 고용조정 실직자	㉓	영세 자영업자	㉔	소상공인 재취업ㆍ재창업 지원 추천을 받은 자	㉕	특수형태 근로종사자

3. ④란은 취업지원서비스를 신청하면서 구직촉진수당을 함께 신청하는 경우 해당부분([ ])에 “√” 표시합니다.
취업지원서비스 수급자격 신청을 하지 않은 사람은 구직촉진수당 수급자격을 신청할 수 없습니다.

처 리 절 차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인				처리기관
				직업안정기관(고용센터)ㆍ제주특별자치도
	신 청				▶	접 수
						▼
						확인ㆍ조사
						▼
						취업지원 여부 결정
						▼
	통 지	◀				전산입력

국민취업지원제도 취업지원서비스 및

구직촉진수당 수급자격 조사 및 결정을 위한 확인서

「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률(이하 법) 제8조」에 따른 「취업지원 신청인」의 수급자격 조사 및 결정을 위하여 취업지원 신청서에 첨부되는 자료로 아래 해당하는 항목에 정확하게 체크 및 기재하시기 바랍니다.

□ 취업지원 신청인 인적사항

성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소	연락처

□ 취업지원 신청인 확인사항 (신청일 현재 기준 해당하는 사항에 √)

연번	내 용		설명 및 확인
현재 취업 중 여부 확인	￭ 현재 근로(취‧창업) 여부 - 사업자등록증 보유, 시간제 근로(아르바이트) 등 근로조건 및 고형형태 불문		□ 해당사항 없음 □ 사업자등록증 보유 □ 부당해고 구제신청 중 □ 근로하고 있음 - 고용형태 □ 상용직 □ 계약직 □ 시간제 - 근로계약기간(기간: ) / 주당 근로시간( 시간) □ 채용확정(일자: 월 일, 사업장명: )
현재 특수형태근로종사자 취업 중 여부	￭ 특수형태 근로 종사자 여부 - 기타 프리랜서 포함		□ 해당사업 없음 □ 해당사항 있는 경우(아래 상세 체크) □보험설계사, □택배기사, □학습지교사 및 방문교사, □대여제품 방문점검원, □방문판매원, □대출모집인, □카드모집인, □가전제품설치기사, □화물차주, □건설기계종사자, □퀵서비스기사, □대리운전기사, □골프장캐디, □기타 프리랜서(내용: ) □ 영업시작일: □소득 또는 □매출액 : 원
구직촉진수당 수급요건 확인	￭ 즉시 취업이 어려운 경우 - 학업, 군복무, 상급학교 진학 학원 수강 중, 심신장애 및 간병 등		□ 해당사항 없음 □ 해당사항 있는 경우(아래 상세 체크) □ 학업 중(대학‧원 마지막 학기 예외) □ 군복무 예정 □ 상급학교 진학을 위해 학원 수강 중 □ 심신장애 또는 간병 등으로 즉시 취업이 어려운 경우 □ 기타 사유 ( )
	￭ 최근 6개월 이내 재정지원 일자리사업 중 직접일자리사업 참여 여부		□ 해당사항 없음 □ 참여 중 또는 □ 종료일로부터 6개월 이내에 해당 □공공업무지원형, □소득보조형, □인턴형, □사회봉사・복지형 (종료(예정)일자: ) * 공공부문에서 임금을 직접 지원하는 한시적‧경과적 일자리
	￭ 최근 6개월 이내 국가 또는 지방자체단체가 구직활동 비용을 지원하는 수당 수급 여부		□ 해당사항 없음 □ 수급 중 또는 종료일로부터 6개월 이내(기간 : ) - 수급 금액이 월평균 50만원 이상 또는 총 지원액 300만원 이상 여부 □ 해당하지 않음 □해당(사업명: )
기타 재산 확인	￭ 조합원입주권 보유 여부 - 평가액, 납부액, 청산금 확인		□ 해당사항 없음 □ 해당사항 있음(아래 ➀+➁-➂ 합계액으로 파악) - 조합원 입주권 : 원 - ➀건물의 평가액 : 원 - ➁청산금 납부액 : 원 - ➂청산금 지급액 : 원
(가구원 전체)	￭ 분양권 보유 여부 - 계약금, 중도금 등 납입금액 확인		□ 해당사항 없음 □ 해당사항 있음(아래 ➀+➁ 합계액만 해당) - 분양가격 : 원 - ➀계 약 금 : 원 - ➁중도금 납부액 : 원
	￭ 승용자동차 - 재산항목에서 제외되는 요건 확인 차원 - 9년 이상 및 1,600cc이하 여부, 차량 가격은 공적 정보로 조회		□ 보유하지 않음 □ 승용자동차 보유( 대) - 보유한 승용차가 아래 어느 하나에 해당되면 차량번호 기재 □ 상이등급 판정을 받은 국가유공자 또는 보훈보상대상자 소유 자동차(차량번호: ) □ 장애인 소유 차동차(차량번호: ) □ 비과세 대상 자동차(차량번호: ) □ 영업용 자동차(차량번호: )
재산공제 내역 (가구원 전체)	￭ 임대보증금 보유 여부 - 일반재산을 임대하고 받은 보증금(전세금 등 포함)		□ 해당사항 없음 □ 해당사항 있음(아래 해당 항목 기재) - 금액 : - 보증금 내용 : - 금액 : - 보증금 내용 : * 반드시 임대차계약서 등 입증자료 제출하여야 하며 입증자료 미제출시에는 인정되지 않음
	￭ 부채 - 토지‧주택‧건물, 임차보증금, 분양권, 조합원 입주권, 자동차 등 재산 취득을 위한 대출금 - 위 재산에 연동된 금융권 대출만 적용하고 일반 생활(신용) 대출과 사적채무는 제외		□ 해당사항 없음 □ 해당사항 있음( 각 항목을 합한 금액) □ 해당 1 (내용: , 금액: 원) □ 해당 2 (내용: , 금액: 원) □ 해당 3 (내용: , 금액: 원) * 최초 총 대출액에서 상환금액을 제외하고 현재 남은 부채잔액 기재 * 반드시 등기부등본, 자동차 금융프로그램 계약서, 금융권 발행 대출잔액 증명서 제출 * 위 입증자료를 제출하여여만 인정되고 미제출시에는 인정되지 않음
취업경험 요건 확인	￭ 취업경험 요건 확인 -Ⅰ유형 요건심사형만 해당 - 신청일 이전 2년 이내 기간 및 소득(매출)만 해당		□ 해당사항 없음 □ 해당사항 있음(공적자료로 확인되지 않은 내용만 입력) □ 근무기간이 확인되는 경우 : 근무처와 근무기간만 기재 - 근무처: 근무기간: 근무일수: - 근무처: 근무기간: 근무일수: □ 근무기간이 확인되지 않는 경우 : 근무처와 소득 또는 매출액 기재 - 근무처: □소득, □매출액 금액: - 근무처: □소득, □매출액 금액: * 고용보험 이력(일용근로 포함)과 사업자등록증 기간은 공적자료로 확인되니 별도 기재하실 필요 없으며, 특고‧프리랜서(용역서비스 등)로 근무하여 고용보험에 신고되지 않은 내용을 기재 * 반드시 입증자료(소득 또는 매출 확인 자료, 별지서식의 사업주 발행 확인서)을 제출하여야만 인정되며 미제출시에는 인정되지 않음
기타 요건 (학력)	￭ 최종 학력	- 고졸 이하	□ 일반계 고교 재학생 □ 기타계 고교 재학생 □ 일반계 고졸이하 비진학 청년 □ 기타계 고졸이하 비진학 청년 □ 고졸이하(무학 포함) * 비진학 고교 3학년은 졸업년도 1.1부터 참여 가능
		- 대학 재학 이하	□ 2,3년제 대학교(인문, 사회, 예체능) 재학생 □ 2,3년제 대학교(기타계) 재학생 □ 4년제 대학교(인문, 사회, 예체능) 재학생 □ 4년제 대학교(기타계) 재학생 * 2월 졸업예정자는 전년도 5.1부터, 8월 졸업예정자는 전년도 11월부터 참여 가능
		- 대졸 이상	□ 대졸(인문, 사회, 예체능) 이상 미취업자 □ 대졸(기타계) 이상 미취업자 □ 대학원(인문, 사회, 예체능) 재학생 □ 대학원(기타계) 재학생 □ 대학원(인문, 사회, 예체능) 이상 졸업 □ 대학원(기타계) 이상 졸업

[ 취업지원 신청인에 대한 안내사항 ]

○ 이 법에 따른 취업지원서비스 및 구직촉진수당(취업활동비용) 등을 지원받는 자는 개인적인 불이익 방지 등을 위하여 아래 내용을 숙지하고 반드시 준수하여야 합니다.

□ 입증자료 제출요구 성실이행 안내

○ 취업지원 신청인의 수급자격 조사를 위하여 신청인과 신청인 가구원의 소득, 재산 조사를 하게되며, 신청인은 신청인과 신청인 가구원의 소득과 재산을 모두 사실대로 신고 또는 확인을 하여야 합니다.

○ 법 제9조제5항에 따라 필요시 신청인의 가구원 확인, 신청인과 가구원의 소득 및 재산 조사, 신청인의 취업경험 요건 조사 등을 위하여 필요한 입증자료 제출을 요구할 수 있으며,  신청인은 정해진 기간내에 제출요구 자료를 반드시 제출하여야 합니다.

- 정당한 사유 없이 정해진 기한내에 제출요구 자료를 제출하지 않으면 취업지원 신청이 반려되거나 수급자격이 불인정 될 수 있습니다.

- 또한, 자료제출 요구에 따라 제출이 완료된 기한만큼 동 신청서의 처리기한은 연장됩니다.

□ 구직활동의무 성실이행 안내

○ 이 법에 따른 수급자격자 및 수급자는 취업활동계획 수립과 취업활동 및 구직활동지원 프로그램에 성실히 참여하여 이행하여야 합니다.

- 구직촉진수당 등 지급주기 중에 2개(2회) 이상의 구직활동을 의무적으로 이행하여야 하며,

- 취업활동계획을 수립하지 않거나 취업활동계획에 근거하지 않고 상담자와 협의되지 않은 구직활동은 인정되지 않아 구직촉진수당 등이 지급되지 않거나 감액지급되며, 지급되지 않은 수당 등은 지급된 것으로 간주되어 총 지급액에서 소멸되며 나중에도 지급되지 않습니다.

□ 구직촉진수당 지급 정지 및 철회 안내

○ 다음과 같은 경우에는 수급자격이 철회되거나 수급권이 소멸되어 취업지원서비스와 구직촉진수당 지급 등이 중단됩니다.

➊ (취업활동계획 수립 의무) 법 제12조제4항에 따라 수급자격자가 정당한 사유없이 취업활동계획 수립에 필요한 의무 부과를 이행하지 않을 경우에는 수급자격 인정이 철회됩니다.

➋ (구직촉진수당 지급정지) 법 제21조에 따라 수급자의 지급주기 기간중 발생한 소득이 월 단위 지급액(50만원)을 초과하는 경우 해당 지급주기의 구직촉진수당 지급을 정지하고, 정지횟수가 3회가 되는 때에는 수급자격 인정을 철회되고 취업지원이 중단됩니다.

➌ (구직촉진수당 지급중단) 법 제26조에 따라 정당한 사유없이 취업활동계획을 따르지 않을 경우에는 구직촉진수당 지급을 중단할 수 있으며, 지급중단 횟수가 3회가 되면 마지막  회차의 지급을 중단한 날을 기준으로 나머지 구직촉진수당의 수급권이 소멸됩니다.

※ (주의) 소득 발생 경우에는 반드시 신고하여 감액 또는 부지급, 정상지급 여부를 확인받아야 합니다.

□ 개인정보 제공 및 행정정보 공동이용 허위 대리 동의 금지

○ 이 법에 따른 취업지원을 신청하는 자가 취업지원 신청 과정에서 가구원의 개인정보 및 행정정보 공동이용 동의를 개인정보 주체의 직접적인 동의를 받지 않는 등 신청인이   임의적으로 허위 대리 동의하는 경우에는,

- 향후 부정수급 문제, 형사처벌 대상(사기, 개인정보보호법 위반, 공무집행방해 등)이 될 수 있음을 알려드리니 반드시 개인정보 주체의 직접적인 동의를 받아 취업지원 신청서를 제출하시기 바랍니다.

□ 부정수급 관련 고지 내용

➊ (주민등록 허위신고 금지) 취업지원 신청인과 가구원이 실제 생계와 주거를 같이하거나 하지 않음에도 불구하고 수급자격을 인정받기 위해서 사실과 다르게 가구원을 주민등록표에 분리 또는 포함 신고하여 수급자격을 인정받으면 부정수급으로 제재가 있게 됩니다.

➋ (소득 신고 의무) 법 제21조에 따라 지급주기 중에 발생한 소득에 대해서는 지정일에 구직촉진수당 지급신청서 또는 취업활동비용 신청서 제출을 통해서 반드시 신고해야 합니다.

- 구직촉진수당을 초과하는 소득(월 50만원 이상)이 발생하였으나 신고하지 않고 구직촉진수당 등을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받게 되면 부정수급에 따른 제재가 있게 됩니다.

※ (안내) 행정처분인 부정수급은 고의・과실을 요건으로 하지 않아, 신청인이 법・규정을 알지 못하였거나 착오에 의한 신청・수급 등 고의성이 없는 경우에도 부정수급으로 처분받게 됩니다.

➌ (부정행위 지급제한) 법 제27조에 따라 수급자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 구직촉진수당 등을 지급받은 경우 그 구직촉진수당 등을 받은 날 이후의 구직촉진수당 등을 지급하지 아니하고, 지급받은 구직촉진수당 등의 지급결정을 취소하며,

- (반환명령) 법 제28조에 따라 부정수급액과 부정수급액을 배액 추가징수하여 반환명령하며, 부정수급한 날 이후 지급된 금액도 반환명령하며, 부정수급에 공모한 자도  부정수급한 자와 연대(총 반환명령액 공동 납부 책임)하여 책임을 지게 됩니다.

- (형사처벌) 법 제38조에 따라 구직촉진수당 등 부정수급자 및 공모자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됨을 알려드립니다.

본인은 위 「취업지원 신청인 확인 사항」 및 「취업지원 신청인에 대한 안내사항」의 내용을 모두 자세 읽고 사실대로 기재하였으며,

위 확인 내용에 사실과 다른 내용을 기재하였나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 이 법에 따른 구직촉진수당, 취업활동비용, 취업성공수당 등을 지원받으면 위와 같은 부정수급으로 인한 제재를 받게 됨을 확인하였습니다.

년     월     일

신청인 성명                  (서명  또는 인)